LE CONTRÔLE D’ACTIVITÉ PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE :
Un chirurgien-dentiste dont l’activité professionnelle diffère trop fortement des chiffres habituellement constatés sur les Relevés individuels d’Activité et de Prescription (RIAP) des praticiens de sa région n’est pas à l’abri d’un contrôle d’activité.
Ainsi que l’a écrit le Professeur de droit Dupeyroux (Droit de la Sécurité Sociale, n° 810) à propos des professionnels médicaux : « l’exercice consciencieux de leur profession est la condition nécessaire d’un bon fonctionnement du système. Ainsi un contentieux disciplinaire spécial, dit contentieux du contrôle technique, a-t’il été organisé par les articles L.145-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale».
L’article L.145-1 donne en matière de sécurité sociale une définition très vaste de l’infraction punissable puisqu’il vise les «fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession » relevés notamment à l’encontre des chirurgiens-dentistes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.
Ce contrôle est prévu et défini par le Code de la Sécurité Sociale (article L.315.1 du Code de la Sécurité Sociale : « le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie (…) le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations (…).
Il procède également à l’analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie,de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L.254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurances maladie (…) La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »..
Il est à remarquer quand aux méthodes d’analyse utilisées par les CPAM que dans son numéro du 9 février 2016, le journal LE FIGARO publie un article intitulé Pourquoi les médecins n’ont plus le moral dont on doit retenir le passage suivant à propos de la volonté de l’Assurance Maladie de faire des économies : « Pour atteindre ces objectifs, l’Assurance-maladie renforce la pression sur les médecins de terrain. Elle cible ceux qui sortent des clous, statistiquement parlant (…) Les syndicats dénoncent des délits statistiques déconnectés de la réalité de chaque patientèle ».
Ce contrôle porte donc sur toute l’activité du praticien (et pas seulement sur les applications de la nomenclature ou à présent de la CCAM ).
Il est pratiqué par les chirurgiens-dentistes du contrôle médical de la Sécurité Sociale qui sont régis par un statut particulier fixé par décret en Conseil d’Etat (article R. 315-2 alinéa 1er : «Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins-conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens-conseils »).
La procédure d’analyse de l’activité doit se dérouler dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret (information préalable sur le contrôle et les patients qui vont être contrôlés, communication des anomalies constatées à l’issue du contrôle, entretien possible avec assistance d’un membre de la profession, compte-rendu de cet entretien , informations sur les suites données par la Caisse dans des délais précis ) ; Que se passe t-il si ce contrôle a méconnu les droits de la défense en ne respectant pas par exemple certains points de la procédure prévue pour le contrôle ? A priori, rien car jusqu’ici le Conseil d’Etat de façon un peu décevante ( voir par exemple un arrêt du 30 janvier 2012 n° 327257 ) a estimé qu’ un manquement aux droits de la défense , lors de la procédure de contrôle médical, n’entraînait pas l’irrecevabilité de la plainte devant les juridictions chargées du contrôle technique, dès lors que le respect des droits de la défense était , à compter du dépôt de cette plainte, assuré par l’application des règles de la procédure juridictionnelle : qu’ainsi, en jugeant que les conditions dans lesquelles s’est déroulé le contrôle des actes de M. A avant le dépôt de la plainte avaient été sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale, la section des assurances sociales n’a pas commis d’erreur de droit au regard de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale ; que ce faisant, elle n’a pas non plus méconnu les stipulations de l’article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, qui ne sont pas applicables à la procédure antérieure à la plainte.
En revanche, la Cour de Cassation, qui n’est compétente qu’en matière d’indu ( comme Juge de cassation du T.A.S.S. ), a récemment annulé une procédure de contrôle au motif que le Contrôle médical n’avait pas informé le praticien de l’identité des patients qu’il entendait examiner ( Arrêt de la 2ème chambre Civile du 14 février 2013 n° 12-13743 : « Vu l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2009-982 du 20 août 2009 ; Attendu, selon ce texte, que, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu’il procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel; qu’il résulte de ces dispositions que le service du contrôle médical ne peut agir ainsi qu’après avoir informé le professionnel de santé de l’identité des patients qu’il entend auditionner et examiner ; Attendu que, pour débouter M. X… de sa demande, l’arrêt retient qu’il ressort des pièces contradictoirement versées aux débats par la caisse que, selon lettre recommandée en date du 15 septembre 2003 dont M. X… a accusé réception le 17 septembre suivant, le service du contrôle médical a averti ce dernier, lors de l’ouverture du contrôle, que le chirurgien-dentiste conseil examinera, en tant que de besoin, les patients qui le nécessiteront ; Qu’en statuant ainsi, la cour d’appel a violé le texte susvisé .») .
Il ne pourra y avoir longtemps de contradiction d’analyse entre le Conseil d’Etat et la Cour de Cassation concernant le respect des droits de la défense pendant le contrôle d’activité et il est possible que le Conseil d’Etat finisse par s’aligner sur la Cour de Cassation.
La Section des assurances sociales :
C’est la section de la Chambre disciplinaire qui juge et sanctionne les infractions prévues par l’article L.145-1 précité du code de la sécurité sociale.
Un décret du 26 juin 2013 (n° 2013-547) a modifié l’organisation et le fonctionnement de la section des assurances sociales ( dite SAS) en les rapprochant de celui de la Chambre disciplinaire (dispositions applicables depuis 1er septembre 2013).
La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance comprend, outre son président ( magistrat de l’ordre administratif ) , quatre assesseurs nommés par le président de la cour administrative d’appel ( et non plus par le Préfet ) .
Deux assesseurs représentent l’ordre des chirurgiens-dentistes. Ils sont désignés par le conseil régional ou interrégional de l’ordre des chirurgiens-dentistes et choisis en son sein.
Deux assesseurs représentent les organismes d’assurance maladie. Ils sont nommés :
1° Le premier, sur proposition du médecin-conseil national du régime général de sécurité sociale, parmi les chirurgiens-dentistes conseils titulaires chargés du contrôle médical en dehors du ressort de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance concernée ;
2° Le second, sur proposition conjointe des services médicaux compétents au niveau national, respectivement, du régime de protection sociale agricole et du régime social des indépendants, parmi les chirurgiens-dentistes conseils titulaires chargés du contrôle médical en dehors du ressort de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance.
En matière de procédure, ce décret reprend l’essentiel des dispositions qui sont appliquées en matière d’instruction et de présentation des décisions telles que figurant dans le code de justice administrative (CJA) et applicables devant la juridiction disciplinaire. En voici les points essentiels :
- Le décret prévoit l’obligation de communiquer les moyens d’ordre public.
- Le mécanisme de clôture d’instruction tel que prévu dans le CJA est étendu à la Section des assurances sociales.
- Le délai d’appel a été porté à deux mois (au lieu d’un mois en matière disciplinaire). Cet allongement du délai s’explique par le fait que les requêtes doivent désormais être motivées dans le délai de recours (R. 145-23 et R. 145-59) et qu’il fallait laisser un délai suffisant pour permettre cette motivation dans un domaine complexe.
